SG04

Al Comune di Fabriano
Servizio Sportello Unico Attività Produttive
Piazzale XXVI settembre 1997
60044 Fabriano

richiesta tabella dei giochi proibiti
art. 110 T.U.L.P.S.	

Il/la sottoscritto/a: cognome__________________________nome______________________________
Luogo di nascita: ___________________ Prov. ____ Stato: __________________________________ 
Data di nascita ______________ Cittadinanza ___________________ Tel______________________
Residenza: Comune ___________________________ Prov. ___Via/piazza ___________________n._
CAP. ____________________ C.F. ___________________e-mail_____________________________
□ Titolare di impresa individuale;
□ Legale rappresentante della Società/associazione __________________________________avente sede legale in_____________________________(___) via/piazza _______________________n._____ P.IVA _________________________e-mail ______________________________________________
iscritto al Registro Imprese della CCIAA di ___________________ al n. ________________________
Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
DICHIARA

di essere titolare di esercizio in possesso di autorizzazione/DIA/SCIA prevista dall’art. 86 comma 1 /comma 2 o art. 88 TULPS e come tale legittimato all’installazione di apparecchi elettronici di cui all’art.110 comma 6 e 7 TULPS

IN PARTICOLARE di   (barrare la casella che interessa):
[  ] pubblico esercizio per la somministrazione di alimenti e bevande
sito in Via____________________________________________________n.___  
	
[   ] circolo denominato___________________________________________________________
sito in Via _____________________________________________________________ n. ___ , 
	
[   ]  struttura ricettiva denominata__________________________________________________ 
sita in Via _____________________________________________________________ n. ___ , 
	
[  ] sala scommesse 
      sita in Via __________________________________________________________ n. ___ , 
[  ] sala scommesse su incarico dei concessionari 
      sita in Via __________________________________________________________ n. ___ , 	
[  ] sala giochi 
     sita in Via ___________________________________________________________ n. ___ , 

E CHIEDE pertanto

il rilascio della TABELLA DEI GIOCHI PROIBITI che dovrà essere obbligatoriamente esposta all’interno dell’esercizio.

______________Lì______________                       
                                                                                                                         Firma

                                                                                             __________________________________

Allega:
•	copia documento d’identità;
•	copia autorizzazione/DIA/SCIA  per sala scommesse (esercizi ex art. 88 del TULPS);