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Allo sportello unico del  Comune di Fabriano - Ufficio Commercio
COMMERCIO PRODOTTI PER MEZZO DI APPARECCHI AUTOMATICI
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA' (S.C.I.A.)

Al Comune di ____________________________________________                   ⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦
Ai sensi della L.122/2010, convertita con decreto-legge n. 78/2010
il sottoscritto
Cognome / Nome $titolare.Cognome ______________________________
C.F. $titolare.CodiceFiscale

Data di nascita $titolare.DataDiNascita Cittadinanza $titolare.Cittadinanza     Sesso:	M ⎣ ⎦   F ⎣ ⎦
Luogo di nascita:	Stato $titolare.StatoDiNascita Provincia $titolare.ProvinciaDiNascita Comune $titolare.ComuneDiNascita 
Residenza	Provincia $titolare.ProvinciaDiResidenza Comune $titolare.ComuneDiResidenza 	Via, Piazza, ecc. $titolare.IndirizzoVia C.A.P. $titolare.Cap 
in qualità di:
⎣ $impresa.impresa_individuale ⎦  titolare dell'omonima impresa individuale    ⎣ $impresa.impresa_societa  ⎦      legale rappresentante della Società
	Cod. fiscale $impresa.CodiceFiscale
	Partita IVA (se diversa da C.F.)	⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦
	denominazione o ragione sociale (se società) $impresa.Cognome 
	con sede nel Comune di $impresa.ComuneDiResidenza Provincia $impresa.ProvinciaDiResidenza 	Via, Piazza, ecc. $impresa.IndirizzoVia C.A.P. $impresa.Cap  Tel. $impresa.Telefono/Cell. 
	N. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) $impresa.CCIAA CCIAA di $impresa.ComuneCCIAA 
	N. d'iscrizione al Repertorio Economico Amm.ivo (REA) _____________ CCIAA di__________

Trasmette S.C.I.A. relativa a:
	A		AVVIO DELL'ATTIVITÀ DI VENDITA PER MEZZO DI APPARECCHI AUTOMATICI ___	⎣ ⎦
		A1	SU AREA PUBBLICA_______________________________________________________	⎣ ⎦
		A2	SU AREA PRIVATA ________________________________________________________	⎣ ⎦

C
O
M
P
I
L
A
R
E

I
N

S
T
A
M
P
A
T
E
L
L
O

B	SUBINGRESSO _________________________________________________________	⎣ ⎦
	C	VARIAZIONI ____________________________________________________________	⎣ ⎦
		C1	TRASFERIMENTO DELL'APPARECCHIO AUTOMATICO ____________________________	⎣ ⎦
      C2 CESSAZIONE ATTIVITA' DEL DISTRIBUTORE IN UNA SEDE GIA' INDICATA____________         ⎣ ⎦
  D 	CESSAZIONE ATTIVITA' ____________________________________________________	⎣ ⎦

| SEZIONE A - AVVIO DELL'ATTIVITÀ DELL'IMPRESA |

UBICAZIONE DEI DISTRIBUTORI AUTOMATICI ^(1)
	Via, Viale, Piazza, ecc. ..............................................................................	Nr civico ................
PRESSO: ________________________________________________________________

	Via, Viale, Piazza, ecc. ..............................................................................	Nr civico ................
PRESSO: ________________________________________________________________

	Via, Viale, Piazza, ecc. ..............................................................................	Nr civico ................
PRESSO: ________________________________________________________________

	Via, Viale, Piazza, ecc. ..............................................................................	Nr civico ................
PRESSO: ________________________________________________________________

	Via, Viale, Piazza, ecc. ..............................................................................	Nr civico ................
PRESSO: ________________________________________________________________

	Via, Viale, Piazza, ecc. ..............................................................................	Nr civico ................
PRESSO: ________________________________________________________________

	Via, Viale, Piazza, ecc. ..............................................................................	Nr civico ................
PRESSO: ________________________________________________________________

TIPOLOGIA ATTIVITÀ
	A1 - SU AREA PUBBLICA	⎣ ⎦			A2 - SU AREA PRIVATA	⎣ ⎦
SETTORE MERCEOLOGICO
		Alimentare		⎣ ⎦
		Non alimentare	⎣ ⎦

1) Qualora lo spazio della presente pagina non risulti sufficiente ad elencare l'ubicazione dei distributori automatici, possono essere utilizzate fotocopie della medesima.

| SEZIONE B - APERTURA DI ATTIVITÀ PER SUBINGRESSO* |

UBICAZIONE DEI DISTRIBUTORI AUTOMATICI ^(1)
	Via, Viale, Piazza, ecc. ..............................................................................	Nr civico ................
PRESSO: ________________________________________________________________

	Via, Viale, Piazza, ecc. ..............................................................................	Nr civico ................
PRESSO: ________________________________________________________________

	Via, Viale, Piazza, ecc. ..............................................................................	Nr civico ................
PRESSO: ________________________________________________________________

	Via, Viale, Piazza, ecc. ..............................................................................	Nr civico ................
PRESSO: ________________________________________________________________

	Via, Viale, Piazza, ecc. ..............................................................................	Nr civico ................
PRESSO: ________________________________________________________________
SETTORE MERCEOLOGICO
		Alimentare		⎣ ⎦
		Non alimentare	⎣ ⎦
SUBENTRA A:
	denominazione _____________________________________________________________
	C.F.	⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦

	A seguito di:
	- compravendita	⎣ ⎦	- fallimento	⎣ ⎦
	- affitto d'azienda	⎣ ⎦	- successione	⎣ ⎦
	- donazione	⎣ ⎦	- altre cause	⎣ ⎦ 
              - fusione d'azienda         ⎣ ⎦	
⎣ ⎦ con atto del notaio (cognome, nome e recapito) _____________________________________________ rep.n. ________________________ del ______________
⎣ ⎦ con scrittura privata autenticata dal notaio (cognome, nome e recapito) __________________________ __________________________ rep.n. ________________________ del ______________
	Autorizzazione prot n. _____________ data _____________ rilasciato da: ______________________
	Comunicazione prot n. _____________ data ___________ presentata a _____________________
	D.I.A. prot n. ________________ data _____________ rilasciato da: ______________________
	S.C.I.A. prot n. ______________ data _____________ rilasciato da: ______________________

* Si rammenta che a norma dell'art.2556 c.c.per i contratti di trasferimento, di proprietà o gestione di un'azienda commerciale occorre la registrazione dell'atto presso il notaio.
1) Qualora lo spazio della presente pagina non risulti sufficiente ad elencare l'ubicazione dei distributori automatici, possono essere utilizzate fotocopie della medesima.

| SEZIONE C - VARIAZIONI |

ATTIVITÀ DI VENDITA PER MEZZO DI APPARECCHI AUTOMATICI UBICATA NEL
Comune ________________________________________________________	C.A.P.	⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦
	Via, Viale, Piazza, ecc.___________________________________________	N.	⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦
PRESSO: _________________________________________________________________
SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E NUMERO

	Alimentare	⎣ ⎦
	Non alimentare	⎣ ⎦

SUBIRA’ LE VARIAZIONI DI CUI ALLE SEZIONI:
	
	   	           C1  ⎣ ⎦                       C2  ⎣ ⎦

SEZIONE C1 - TRASFERIMENTO DELL'APPARECCHIO AUTOMATICO (nuova ubicazione del distributore in sede diversa da quella indicata)

NUOVO INDIRIZZO:
	Via, Viale, Piazza, ecc.___________________________________________	N.	⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦
PRESSO: _________________________________________________________________
SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI 

	Alimentare	⎣ ⎦
	Non alimentare	⎣ ⎦

SEZIONE C2 - CESSAZIONE DI ATTIVITA' DEL DISTRIBUTORE IN UNA SEDE GIA' INDICATA

CESSAZIONE ATTUALE UBICAZIONE:
	Via, Viale, Piazza, ecc.___________________________________________	N.	⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦
PRESSO: _________________________________________________________________
SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI 

	Alimentare	⎣ ⎦
	Non alimentare	⎣ ⎦

SEZIONE D - CESSAZIONE DI ATTIVITA' DELL'IMPRESA

L'IMPRESA CON SEDE NEL:
Comune __________________________________________________________         Cap ____________
      Via, Viale, Piazza, ecc.________________________________________              Nr. civico ________
CESSA DAL___/___/___ PER:
                 - trasferimento in proprietà o gestione dell'impresa                        ⎣ ⎦
                 - chiusura definitiva dell'esercizio                                                 ⎣ ⎦

NUMERO DEI DISTRIBUTORI AUTOMATICI CESSATI                               n.  ⎣ ⎦ ⎣ ⎦ ⎣ ⎦
SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI 

	                  Alimentare                ⎣ ⎦                                                         n.  ⎣ ⎦ ⎣ ⎦ ⎣ ⎦
	                  Non alimentare         ⎣ ⎦                                                         n.  ⎣ ⎦ ⎣ ⎦ ⎣ ⎦

INDICARE PER ESTESO, QUALUNQUE SIA LA SEZIONE
COMPILATA (ESCLUSA LA D) L'ATTIVITÀ ESERCITATA O CHE SI INTENDE ESERCITARE
FACENDO RIFERIMENTO AI PRODOTTI INCLUSI NELL'ALLEGATO D

Attività prevalente:	______________________________________________________________________
	______________________________________________________________________
Attività secondaria:	______________________________________________________________________
	______________________________________________________________________

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE:
QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE  ⎣ ⎦                            ALLEGATI:   A ⎣ ⎦        B ⎣ ⎦        C ⎣ ⎦ 

FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante

____________________________________

Data ________________

QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE:
(DA COMPILARE PER CHI SOTTOSCRIVE LE SEZIONI A, B,C)

1. ⎣ ⎦	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dal D. Lgs. 59/2010 (1)
2. ⎣ ⎦	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.
	10 della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia) (2);
3. ⎣ ⎦	che l'attività di vendita è/verrà esercitata nel rispetto delle vigenti norme in materia igienico-sanitaria, dei regolamenti edilizi e 
                delle norme urbanistiche e di sicurezza e di destinazione d'uso dei locali.
4. ⎣ ⎦      di aver provveduto alla presentazione della notifica inizio attività del settore alimentare ai fini della registrazione presso              
                la competente ASUR al prot. n. _______________ del___________________ (solo per il settore alimentare)

(1)	Non possono esercitare l'attività commerciale:
a) coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione; 
b) coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale; 
c) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, Titolo VIII, capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione; 
d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l'igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, Titolo VI, capo II del codice penale; 
e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attività, per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali; 
f) coloro che sono sottoposti a una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575, ovvero sono sottoposti a misure di sicurezza non detentive.
-Il divieto di esercizio dell'attività, in riferimento alle lettere b- c- d- e- f permane per la durata di 5 anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di 5 anni decorre dal giorno del passato in giudicato della sentenza, salvo riabilitazione. 
-Il divieto dell'esercizio dell'attività non si applica qualora, con sentenza passata in giudicato sia stata concessa la sospensione condizionale della pena sempre che non intervengano circostanze idonee ad incidere sulla revoca della sospensione.
(2)	In caso di società, tutte le persone di cui al D.P.R. n. 252/98, art. 2, compilano l'allegato A.

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano
l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.

FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante
____________________________________
DATA __________

DA COMPILARE SOLO PER IL COMMERCIO DEL SETTORE ALIMENTARE

3. 	Il sottoscritto preposto alla gestione è in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali:

3.1	⎣ ⎦	aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio, la preparazione o la
		somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle provincie autonome di   
            Trento e Bolzano:
 		nome dell'Istituto .................................................sede ........................................................................
		oggetto del corso .................................................	anno di conclusione ...............................................

3.2	⎣ ⎦	di essere in possesso del diploma di scuola secondaria superiore o laurea, anche triennale, o di altra
		scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purchè nel corso degli studi siano previste 
            materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti
		nome dell'Istituto/Ateneo .............................................................	sede ................................................
		denominazione del diploma/laurea ..........................................................	anno acquisizione................

3.3	⎣ ⎦ 	di aver esercitato in proprio l'attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di 
            alimenti e bevande per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente
             n. iscrizione Registro Imprese.....................CCIAA di..........................n. R.E.A. ......................

3.4	⎣ ⎦	di aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio 
            precedente, presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare o nel settore della 		 
            somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di
             ⎣ ⎦ dipendente qualificato             ⎣ ⎦ addetto alla vendita             ⎣ ⎦ addetto all'amministrazione 
             ⎣ ⎦ addetto alla preparazione degli alimenti               ⎣ ⎦ socio lavoratore 
             ⎣ ⎦ coniuge, parente o affine entro il terzo grado, dell'imprenditore in qualità di coadiutore familiare 
                  comprovata dalla iscrizione all'Istituto nazionale della previdenza sociale:
		nome impresa ..................................................	sede ........................................................................
		nome impresa ..................................................	sede ........................................................................
		regolarmente iscritto all'INPS, dal ........................... al ...............…..….

3.5	⎣ ⎦	di essere iscritto al R.E.C. presso la C.C.I.A.A. di ................... al n. ................... in data 			...................

Solo per le società
4.	⎣ ⎦	Che i requisiti professionali sono posseduti dal Sig. _______________________________________
		che ha compilato la dichiarazione di cui all'allegato B.

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.

FIRMA del Titolare o Legale Rappresentante
___________________________________

DATA __________

ALLEGATO A
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società quando è compilato il quadro di autocertificazione)

Cognome_______________________________________ Nome_________________________________
C.F. ⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦
Data di nascita ____/____/____ Cittadinanza ________________________________ Sesso:	M ⎣ ⎦   F ⎣ ⎦
Luogo di nascita:	Stato ________________ Provincia ___________ Comune __________________
Residenza	Provincia __________________________ Comune _____________________________
Via, Piazza, ecc.________________________________________ N.______ C.A.P.__________________
DICHIARA:
1. 	di essere in possesso dei requisiti morali previsti D. Lgs. 59/2010.
2. 	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.10 della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.

	FIRMA
DATA ...................................	_________________________________

Cognome_______________________________________ Nome_________________________________
C.F. ⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦
Data di nascita ____/____/____ Cittadinanza ________________________________ Sesso:	M ⎣ ⎦   F ⎣ ⎦
Luogo di nascita:	Stato ________________ Provincia ___________ Comune __________________
Residenza	Provincia __________________________ Comune _____________________________
Via, Piazza, ecc.________________________________________ N.______ C.A.P.__________________
DICHIARA:
1. 	di essere in possesso dei requisiti morali previsti D. Lgs. 59/2010.
2. 	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.10 della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.

	FIRMA
DATA ...................................	_________________________________

Cognome_______________________________________ Nome_________________________________
C.F. ⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦
Data di nascita ____/____/____ Cittadinanza ________________________________ Sesso:	M ⎣ ⎦   F ⎣ ⎦
Luogo di nascita:	Stato ________________ Provincia ___________ Comune __________________
Residenza	Provincia __________________________ Comune _____________________________
Via, Piazza, ecc.________________________________________ N.______ C.A.P.__________________
DICHIARA:
1. 	di essere in possesso dei requisiti morali previsti D. Lgs. 59/2010.
2. 	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.10 della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.

	FIRMA
DATA ...................................	_________________________________

ALLEGATO B

DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O PREPOSTO
(solo in caso di società esercente il settore alimentare quando è compilato il quadro autocertificazione)

Cognome_______________________________________ Nome_________________________________
C.F. ⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦⎣ ⎦
Data di nascita ____/____/____ Cittadinanza _________________________________ Sesso:	M ⎣ ⎦   F ⎣ ⎦
Luogo di nascita:	Stato ________________ Provincia _______________ Comune ____________________
Residenza	Provincia __________________________ Comune ______________________________
Via, Piazza, ecc.________________________________________ N._______ C.A.P.__________________

⎣ ⎦ LEGALE RAPPRESENTANTE della società ________________________________________________
⎣ ⎦ DESIGNATO PREPOSTO della società ____________________________________________________

DICHIARA:

1. 	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 - commi 1,3,4 e 5- del D. Lgs. 59/2010.
2. 	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.10 	della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia).
3.	Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali:
	3.1 ⎣ ⎦	aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio, la preparazione o la 
               somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle provincie autonome di 
               Trento e Bolzano:
			nome dell'Istituto .................................................	 sede ...........................................................
			oggetto del corso ............................................... 	anno di conclusione ...................................
    3.2 ⎣ ⎦ di essere in possesso del diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di 
              altra scuola ad indirizzo professionale almeno triennale, purchè nel corso degli studi siano previste 
              materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti:
		  nome dell'Istituto/Ateneo ...........................................................	sede .........................................
		  denominazione del diploma/laurea .......................................................	anno acquisizione................
	3.3 ⎣ ⎦	di aver  esercitato in proprio l'attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di  
               alimenti e bevande per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente:
			tipo di attività ........................……........................ dal .................................. al.................................
			n. di iscrizione Registro Imprese ......................... CCIAA di ............................. n. R.E.A. ................
	3.4 ⎣ ⎦	di aver prestato la propria opera per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio 
               precedente, presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare o nel settore della 
               somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o 
               all’amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o, se trattasi di 
               coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell’imprenditore in qualità di coadiutore familiare, 
               comprovata dalla iscrizione all’Istituto nazionale per la previdenza sociale
			nome impresa ..................................................	sede ........................................................................
			nome impresa ..................................................	sede ........................................................................
			quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all'INPS, dal ............................. al ...........…........
			quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all'INPS, dal ............................. al .......................
     3.5 ⎣ ⎦ di essere iscritto al R.E.C. presso la CCIAA di ____________________ al n. __________ in
                data ___________________

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.
	FIRMA
DATA ...................................	_________________________________

           
ALLEGATO C

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Dpr 28 dicembre 2000, n.445)

Il sottoscritto/a 
Cognome____________________________Nome__________________________ Nato a ______________________________ il___/___/___  
Residente a _____________________Via, Piazza, ecc._________________________ N. _________ Recapito telefonico n. _____________________________________

consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal DPR 445/00, 

DICHIARA

di consentire l’istallazione di n.____ distributori automatici, nei locali in cui il sottoscritto esercita attività di _______________________________, ubicati in Via,Viale,Piazza ____________________________ N.____, da parte della ditta:
Società' / Ditta individuale ____________________________________________
con sede nel Comune di ________________________ Provincia _________________
Via, Piazza, ecc. ________________________________ N. _____C.A.P. _________ Tel. __________________

Letto, confermato e sottoscritto.

Data ___________________
_________________________________ 
                          Firma del/la dichiarante

ALLEGATO D

CLASSIFICAZIONE DELLE ATTIVITÀ DI COMMERCIO AL DETTAGLIO

Esercizi non specializzati a prevalenza alimentare

- ipermercati (oltre 2500 mq - self service)
- supermercati (oltre 400 mq - self service)
- altro (minimercati, prodotti surgelati)

	Esercizi specializzati a prevalenza alimentare

Frutta e verdura
Carne e prodotti a base di carne
Pesci, crostacei, molluschi
Pane, pasticceria, dolciumi
Bevande (vini, oli, birra ed altre)
Tabacco e altri generi di monopolio
Altri esercizi specializzati alimentari (drogherie, salumerie, pizzicherie, caffè torrefatto)

	Esercizi non specializzati a prevalenza non alimentare

Grandi magazzini (oltre 400 mq - self service)
Altro (vendita di una grande varietà di prodotti non alimentari)

	Esercizi specializzati a prevalenza non alimentare

Farmacie
Articoli medicali e ortopedici
Cosmetici e articoli di profumeria
Prodotti tessili e biancheria
Articoli di abbigliamento e accessori, pellicceria
Calzature e articoli in cuoio
Mobili, casalinghi e articoli di illuminazione
Elettrodomestici, radio - televisioni, dischi, strumenti musicali
Ferramenta, vernici, giardinaggio, art. igienico sanitari e da costruzione
Libri, giornali, cartoleria
Altri esercizi specializzati non alimentari (macchine e attrezzature per ufficio, materiale per ottica, fotografia, orologi, articoli gioielleria, giocattoli, articoli sportivi per il tempo libero, articoli da regalo, oggetti d'arte, combustibile uso domestico, natanti...)
Articoli di seconda mano (libri usati, mobili usati, indumenti usati, ecc.)
Distributori di carburante

Allegati: 
copia fotostatica  fronte-retro di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore della domanda (e di eventuali soci);
    copia fotostatica del permesso di soggiorno in corso di validità per le persone che non sono cittadini UE;
per confermare il possesso del requisito professionale, per il solo settore alimentare, previsto dall’art.71 del d.lgs.59/2010 produrre:
A)copia conforme all’originale del corso professionale o attestato; 
B)certificato iscrizione all’Inps per la prestazione della propria opera per almeno due anni , negli ultimi cinque anni –dipendente qualificato – collaboratore familiare
C)copia del diploma di scuola secondaria superiore o di laurea
D)altro documento attestante il possesso del requisito.

 prima dell’effettivo inizio attività deve essere presentata notifica ai fini della registrazione alla competente Azienda Sanitaria (art.6 Ce 852/2004);
 copia ricevuta versamento di € 100,00 per diritti SUAP, tramite BONIFICO BANCARIO sul c/c IBAN IT 59 C 02008 21103 000103520385, presso la BANCA UNICREDIT SPA filiale di Via Zonghi, 53 – Tesoreria Comunale, con la causale: DIRITTI SUAP SCIA  -  SIG. ___________________________ titolare o legale rappresentante ditta _____________________ri
(ad esclusione delle aperture successive e della cessazione);

inoltre per i casi successivi allegare :
in caso di subingresso: 
copia dell’atto acquisto /affitto di azienda regolarmente registrato all’Agenzia delle Entrate e depositato al Registro Imprese della competente CCIAA o copia dell’atto con la dichiarazione del notaio che è in corso di registrazione
in caso di cessazione 
(utilizzare solo le pagine 1 e 7 del modello): allegare titolo autorizzatorio o com1 originario 

Compilare il modulo con attenzione, ricordando che le false dichiarazioni (quadro autocertificazioni) sono soggette a sanzioni penali. 

L’attività oggetto della segnalazione può essere iniziata dalla data di presentazione della segnalazione all’amministrazione competente